ANATOMÍA
El escafoides carpiano es parte de la 1era fila del carpo; se articula con el radio, semilunar, trapecio y trapezoide, constituyéndose así en clave en las articulaciones radio-carpiana, carpo-metacarpiana para el pulgar.
En los movimientos de abducción, rotación y oposición del pulgar, el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides.
IRRIGACIÓN
Presenta irrigación precaria; la vascularización penetra en el hueso a través de dos áreas, una dorsal y otra palmar; en los 2/3 los vasos arteriales discurren por dentro del hueso, de un extremo al otro, dejando al polo proximal con vascularización precaria.
La vascularización del escafoides explica su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta, tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosisavascular, sobre todo del polo proximal.
GENERALIDADES
FRACTURAS DE ESCAFOIDES CARPIANO
Después de la fractura de Colles, es la lesión traumática del carpo más conocida; sin embargo, con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas, la mayoría muy invalidantes y que obligan a tratamientos muy complejos, de alto riesgo, y de muy larga evolución, como son el retardo en la consolidación, la pseudoartrosis, necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable, aunque tardía, de la artrosis radio-carpiana.
LOCALIZACIÓN
Se distinguen 3 tipos de fracturas: en polo proximal, 1/3 medio y 1/3 distal (fig. 1).
Son frecuentes las fisuras y las fracturas simples sin desplazamiento (fig. 2).
Las del 1/3 medio son las fracturas más frecuentes, esta zona es débil por ser más delgada y penetrar por ella los conductos vasculares, no es inconveniente para su consolidación. El polo proximal, mal irrigado, con frecuencia está afectado de necrosis avascular.
MECANISMOS DE ACCIÓN
vCaída sobre la palma de la mano
vCompresión + hiper-extensión
Caída contra el suelo, apoyando la mano en extensión forzada; a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi-flexión violenta para provocar la fractura, sin necesidad de caída contra el suelo.
CLASIFICACIÓN
Según la localización de la fractura:
•Del tercio medio (la más frecuente)
•Del tercio proximal
•Del tercio distal
•Compromiso de un sector marginal del tubérculo escafoideo (rara)
Según la dirección de la línea de fractura con el eje longitudinal del escafoides:
•trazo oblicuo horizontal (estable)
•trazo transversal (estable)
•trazo oblicuo vertical (inestable)
Según el desplazamiento:
•No desplazada
•Desplazada: con separación, angulación o rotación de los fragmentos.
Según el compromiso de los demás huesos del carpo:
•Fractura aislada: sólo afecta al escafoides
•Fractura asociada con luxaciones de otros huesos del carpo
CUADRO CLÍNICO
Casi siempre es un adulto joven, que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo; prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano lleva a la fractura de Colles (fx_radio distal). No es raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexión sin antecedente de una caída.
Los síntomas y signos son muy claros:
Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca; se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica.
Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo-extensión de la muñeca.
Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el índice.
Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido, contra el carpo.
Todos estos signos pueden ser engañosamente discretos, poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos, tanto para el enfermo como para el médico.
RADIOLOGÍA
Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones:
Proyección AP: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa, el rasgo de fractura, se ve reducido a una fisura, puede pasar fácilmente inadvertido.
Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblícua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo.
Proyección oblícua: la mano en ángulo de 45º con respecto a la placa, en dorsi-flexión con el pulgar en oposición respecto al índice. En esta especial proyección, el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa
La TAC es eficaz en el 90% de los casos pero la ARM tiene eficacia del 98%.
La Resonancia Magnética Nuclear (RMN) es utilizada para evaluar complicaciones, particularmente la necrosis avascular.
Bridgman contribuye para una mejor visualización del escafoides que realicemos una flexión cubital para poder despejar el escafoides de sus huesos adyacentes y estudiarlo con facilidad.
TRATAMIENTO
1.Fx tuberculo : En ausencia de desplazamiento: yeso
trat: Inmovilizacion durante 6 semanas: bloqueando prono-supínación
Muñeca en flexión dorsal en pronación en inclinación radial
Con desplazamiento: Inmovilización durante 90 días
2. Fx cuerpo
desplazamiento >1mm RAFI
desplazamiento >1mm RAFI
3. Polo proximal RAFI:En desplazamiento: tratamiento quirúrgico.
COMPLICACIONES
y poco potente.
formación de callo óseo.
hendidura de fractura.
PRONÓSTICO
En el mejor de los casos, la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico, aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa.
•Es imposible predecir el plazo de consolidación. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho, estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas, que comprometen el 1/3 proximal, etc.), debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo.
La inmovilización debe ser ininterrumpida, hasta que haya signos clínicos de consolidación.
Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización, debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo, rigidez articular de muñeca y pulgar, etc.
